Identité du patientNom de l'enfant* Nom Prénom de l'enfant* Prénom Sexe de l'enfant*MasculinFémininDate de naissance de l'enfant* Format de date :JJ slash MM slash AAAA Identité du responsable légalNom du responsable légal* Nom Prénom du responsable légal* Prénom Statut du responsable légal*CoordonnéesTéléphone du responsable légal*E-mail du responsable légal* Adresse du responsable légal* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Si l'adresse de l'enfant est différente de celle du responsable légal, merci de cocher cette case : Adresse de l'enfant si différente de celle du responsable légal* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Informations pour organiser au mieux votre rendez-vousCoordonnées du médecin traitant ou du spécialiste qui vous adresseNom du médecin qui vous adresse* Nom Prénom du médecin qui vous adresse* Prénom ATTENTIONMerci de joindre la prescription du médecin photographiée ou scannée. Sans ce document votre demande ne sera pas prise en compte.Prescription du médecin qui vous adresse* Déposer les fichiers ici ou Types de fichiers acceptés : jpg, gif, png, pdf. Types de fichiers autorisés : ".JPG", ".GIF", ".PNG", ".PDF"2 fichiers possibles. 6 Mo maxi par fichier, le poids total ne doit pas dépasser 12 Mo !Motif de la consultation*(à renseigner obligatoirement à partir de la prescription.)EchographieRadiographieEOS (enfants et adultes)ScannerIRMVotre enfant porte-t-il un appareil dentaire ?*OuiNonSi oui, est-il amovible ?*OuiNonCommentairesTéléphone pour être recontacté*RGPD* J’ai lu et j’accepte la politique de confidentialité du CHRU de Tours ainsi que les mentions légalesLa collecte et le traitement des données à caractère personnel échangées avec le site du CHRU de Tours ont pour fondement légal le consentement de l'Utilisateur exprimé par votre clic sur cette case à cocher. Les données collectées seront conservées selon les dispositions législatives et règlementaires en vigueur. CAPTCHA