Pour quel examen souhaitez-vous consulter ? Examen :* Échographie Radiographie Scanner IRM EOS enfant EOS adulte Identité du patientNom du patient* Nom Prénom* Prénom Sexe* Masculin Féminin Date de naissance* JJ slash MM slash AAAA Identité du responsable légalNom du responsable légal* Nom Prénom du responsable légal* Prénom Statut du responsable légal* CoordonnéesTéléphone* E-mail* Adresse* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Si l'adresse de l'enfant est différente de celle du responsable légal, merci de cocher cette case : Adresse de l'enfant si différente de celle du responsable légal* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Informations pour organiser au mieux votre rendez-vousCoordonnées du médecin traitant ou du spécialiste qui vous adresseNom du médecin qui vous adresse* Prénom Nom Poids de l'enfant* Etes-vous capable de tenir debout sans bouger pendant 5 minutes ?* Oui Non L’enfant est-il(elle) capable de tenir debout sans bouger pendant 5 minutes ?* Oui Non L’enfant est-il(elle) porteur(euse) d'un pacemaker ?* Oui Non L’enfant est-il(elle) porteur(euse) d'une pompe interne à diffusion médicamenteuse ?* Oui Non L’enfant est-il(elle) porteur(euse) d'un implant cochléaire ?* Oui Non Si oui, merci d'indiquer sa référence et année d’implantation :* L’enfant est-il(elle) porteur(euse) d'un corps étranger métallique intraoculaire ou autre localisation ?* Oui Non L’enfant est-il(elle) porteur(euse) d'un implant, prothèse, vis ?* Oui Non Si oui, merci d'indiquer sa référence et année d’implantation :* L’enfant est-il(elle) claustrophobe ?* Oui Non L’enfant est-il(elle) porteur(euse) d’un appareil dentaire ?* Oui Non Si oui, est-il amovible ?* Oui Non ATTENTIONMerci de joindre la prescription du médecin photographiée ou scannée. Sans ce document votre demande ne sera pas prise en compte.Prescription du médecin qui vous adresse* Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 6 MB, Max. des fichiers : 2. Types de fichiers autorisés : ".JPG", ".GIF", ".PNG", ".PDF"2 fichiers possibles. 6 Mo maxi par fichier, le poids total ne doit pas dépasser 12 Mo !Compléments d'information/demandes particulièresTéléphone pour être recontacté* RGPD* J’ai lu et j’accepte la politique de confidentialité du CHRU de Tours ainsi que les mentions légalesLa collecte et le traitement des données à caractère personnel échangées avec le site du CHRU de Tours ont pour fondement légal le consentement de l'Utilisateur exprimé par votre clic sur cette case à cocher. Les données collectées seront conservées selon les dispositions législatives et règlementaires en vigueur. CAPTCHA
