Identité et coordonnées du patientNom d'usage* Nom Prénom* Prénom Sexe* Masculin Féminin Nom de naissance Date de naissance* JJ slash MM slash AAAA Adresse* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Téléphone* E-mail* Identité et coordonnées du demandeurSi vous n'êtes pas le patient, mais la personne à contacter, cochez la case ci-dessous : Identité et coordonnées du demandeur* Nom du demandeur Identité et coordonnées du demandeur* Prénom du demandeur Lien avec le patient*Merci de préciser votre lien de parenté avec le patient (père, mère, frère, soeur, ami, tuteur...) Informations pour organiser au mieux votre rendez-vousVotre demande concerne :* L'Endocrinologie La Diabétologie 1ère consultation ou Suivi ?* Il s'agit d'une 1ère consultation Il s'agit d'un Suivi S'agit-il d'une 1ère consultation ou d'un rendez-vous de suivi à l'hôpital ?Nom du médecin qui vous suit à l'hôpital* nom du médecin Prénom du médecin qui vous suit à l'hôpital* prénom du médecin Date de votre dernier rendez-vous* JJ slash MM slash AAAA Motil de la consultation*Rendez-vous URGENT En cas de complication ou poussée de la maladieContraintes d'agenda pour le rendez-vous Précisez vos contraintes*1ère consultation avec ou sans adressage par un médecin ?* AVEC adressage par un médecin SANS adressage par un médecin RAPPEL Pour cette consultation hors parcours de soins, vous ne bénéficierez pas du tiers payant. Merci de votre compréhension. Nom du médecin qui vous adresse :* Nom du médecin Prénom du médecin qui vous adresse :* Prénom du médecin S'agit-il d'un deuxième avis ?* Oui Non Suivez-vous un traitement ?* Oui Non SUIVEZ-VOUS UN TRAITEMENT ? Vous avez répondu "Oui". Merci de joindre votre ordonnance de traitement. Commentaires ENDOCRINOLOGIE Pour une 1ère consultation, merci de joindre : - la lettre du médecin traitant - une prise de sang avec dosages hormonaux de moins d'un an - le compte rendu d'imagerie Toute demande incomplète ne sera pas traitée. Merci de votre compréhension. DIABETOLOGIE Pour une 1ère consultation, merci de joindre : - la lettre du médecin traitant - une prise de sang avec hémoglobine glyquée de moins de 6 mois - le traitement actuel En cas d'hémoglobine glyquée supérieure à 10%, il pourra vous être proposé une hospitalisation et non une consultation. Toute demande incomplète ne sera pas traitée. Merci de votre compréhension. Joindre les documents demandés*Sans ces documents, votre demande de rendez-vous ne sera pas prise en compte. Formats acceptés : pdf, jpg, png, gif. Taille maxi 8Mo. Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, png, gif, Taille max. des fichiers : 8 MB, Max. des fichiers : 4. RGPD* J’ai lu et j’accepte la politique de confidentialité du CHRU de Tours ainsi que les mentions légalesLa collecte et le traitement des données à caractère personnel échangées avec le site du CHRU de Tours ont pour fondement légal le consentement de l'Utilisateur exprimé par votre clic sur cette case à cocher. Les données collectées seront conservées selon les dispositions législatives et règlementaires en vigueur. CAPTCHA
