1ère consultation ou suivi ?S'agit-il d'une première consultation ou d'un suivi ?* Il s'agit d'une première consultation Il s'agit d'un suivi Madame, Monsieur, Etant donné nos délais de consultation très importants et incompatibles avec une prise en charge optimale, nous ne pouvons pas actuellement vous proposer un rendez-vous pour votre enfant. Toutefois nous proposons de réaliser une télé-expertise du dossier de votre enfant avec votre médecin traitant. Merci donc de le contacter pour l’informer qu’il peut nous soumettre votre dossier via la plate-forme OMNIDOC à partir de mi-janvier 2025.En cas d’urgence, merci de vous adresser aux urgences. Nous vous remercions pour votre compréhension. L’équipe de pneumo-pédiatrieIdentité du patientNom de l'enfant* Nom Prénom de l'enfant* Prénom Sexe de l'enfant* Masculin Féminin Date de naissance de l'enfant* JJ slash MM slash AAAA Identité du responsable légalNom du responsable légal* Nom Prénom du responsable légal* Prénom Statut du responsable légal* CoordonnéesTéléphone du responsable légal* E-mail du responsable légal* Adresse du responsable légal* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Si l'adresse de l'enfant est différente de celle du responsable légal, merci de cocher cette case : Adresse de l'enfant si différente de celle du responsable légal* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Informations pour organiser au mieux votre rendez-vousNom du médecin traitant ou spécialiste qui vous adresse* Nom Prénom du médecin traitant ou spécialiste qui vous adresse* Prénom Adresse du médecin* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal HiddenCourrier ou ordonnance du médecin qui vous adresse au CHRU*Types de fichiers acceptés : jpg, gif, png, pdf, Taille max. des fichiers : 8 MB.Attention - Information importante : (OBLIGATOIRE SI 1ère CONSULTATION - merci de joindre le courrier du médecin qui vous adresse au CHRU - sans ce document vous ne pourrez pas prendre rdv).Indiquer le nom du professionnel qui suit l’enfant à l’hôpital* Motif de la consultation (à renseigner obligatoirement à partir de la prescription)*Téléphone pour être recontacté(e)* RGPD* J’ai lu et j’accepte la politique de confidentialité du CHRU de Tours ainsi que les mentions légalesLa collecte et le traitement des données à caractère personnel échangées avec le site du CHRU de Tours ont pour fondement légal le consentement de l'Utilisateur exprimé par votre clic sur cette case à cocher. Les données collectées seront conservées selon les dispositions législatives et règlementaires en vigueur. CAPTCHA
