Identité et coordonnées du patientNom d'usage* Nom Prénom* Prénom Sexe* Masculin Féminin Nom de naissance Date de naissance* JJ slash MM slash AAAA Adresse* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Téléphone* E-mail* Identité et coordonnées du demandeurSi vous n'êtes pas le patient, merci de cocher la case ci-dessous : Identité et coordonnées du demandeur* Nom du demandeur Identité et coordonnées du demandeur* Prénom du demandeur Téléphone du demandeur* E-mail du demandeur* Lien avec le patient* Informations pour organiser au mieux votre rendez-vous1ère consultation ou Suivi ?*S'agit-il d'une 1ère consultation ou d'un rendez-vous de suivi à l'hôpital ? Il s'agit d'une 1ère consultation Il s'agit d'un Suivi (si vous avez consulté dans les 2 années précèdentes) Nom du médecin qui vous suit au CHRU* nom du médecin Prénom du médecin qui vous suit au CHRU* prénom du médecin Motil de la consultation*Nom du médecin qui vous adresse :* Nom du médecin qui vous adresse Prénom du médecin qui vous adresse :* Prénom du médecin qui vous adresse DOCUMENTS À COMMUNIQUER Merci de joindre ci-dessous le courrier du médecin (scanné ou photographié) qui vous adresse au CHRU ainsi que les comptes rendus de scanner ou radiologie. Sans ces documents, votre demande de rendez-vous ne sera pas prise en compte. Joindre les documents demandés*Sans ces documents, votre demande de rendez-vous ne sera pas prise en compte. Formats acceptés : pdf, jpg, png, gif. 8 Mo maxi par fichier. 4 fichiers maxi. Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, png, gif, Taille max. des fichiers : 8 MB, Max. des fichiers : 4. RGPD* J’ai lu et j’accepte la politique de confidentialité du CHRU de Tours ainsi que les mentions légalesLa collecte et le traitement des données à caractère personnel échangées avec le site du CHRU de Tours ont pour fondement légal le consentement de l'Utilisateur exprimé par votre clic sur cette case à cocher. Les données collectées seront conservées selon les dispositions législatives et règlementaires en vigueur. CAPTCHA