ATTENTION : INFORMATION IMPORTANTE Les consultations de douleur pédiatriques sont réservées aux enfants ayant des douleurs chroniques depuis plus de 3 mois. Il s'agit d'une consultation de second recours. Identité du patientNom de l'enfant* Nom Prénom de l'enfant* Prénom Sexe de l'enfant* Masculin Féminin Date de naissance de l'enfant* JJ slash MM slash AAAA Identité du responsable légalNom du responsable légal* Nom Prénom du responsable légal* Prénom Statut du responsable légal* CoordonnéesTéléphone du responsable légal* E-mail du responsable légal* Adresse du responsable légal* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Si l'adresse de l'enfant est différente de celle du responsable légal, merci de cocher cette case : Adresse de l'enfant si différente de celle du responsable légal* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Téléphone* Informations pour organiser au mieux votre rendez-vousNom du médecin qui vous adresse* Nom Prénom du médecin qui vous adresse* Prénom Attention - merci de joindre le courrier photographié ou scanné du médecin qui vous adresse. Sans ce document votre demande ne sera pas prise en compte.Courrier ou ordonnance du médecin qui vous adresse*Types de fichiers acceptés : jpg, gif, png, pdf, Taille max. des fichiers : 8 MB.Types de fichiers autorisés : ".JPG", ".GIF", ".PNG", ".PDF" - maxi 8 MoMotif de la consultation*RGPD* J’ai lu et j’accepte la politique de confidentialité du CHRU de Tours ainsi que les mentions légalesLa collecte et le traitement des données à caractère personnel échangées avec le site du CHRU de Tours ont pour fondement légal le consentement de l'Utilisateur exprimé par votre clic sur cette case à cocher. Les données collectées seront conservées selon les dispositions législatives et règlementaires en vigueur. CAPTCHA
