Identité et coordonnées du patientNom d'usage du patient* Nom Prénom du patient* Prénom Nom de naissance du patient Sexe du patient* Masculin Féminin Date de naissance du patient* JJ slash MM slash AAAA Adresse du patient* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Téléphone du patient* E-mail du patient* Si le patient n’est pas en capacité de prendre rendez-vous, merci de préciser la personne à contacterDans ce cas, merci de cocher la case ci-dessous afin d'indiquer vos coordonnées : Nom de la personne à contacter* Nom Prénom de la personne à contacter* Prénom E-mail de la personne à contacter* Téléphone de la personne à contacter* Lien avec le patient* Informations pour organiser au mieux votre rendez-vousS'agit-il d'une première consultation ou d'un suivi par un médecin du Centre de la Douleur ?* Il s'agit d'une première consultation Il s'agit d'un suivi par un médecin du Centre de la Douleur Nom du médecin qui vous adresse* Nom Prénom du médecin qui vous adresse* Prénom Attention - OBLIGATOIRE SI 1ère CONSULTATION - merci de joindre le courrier photographié ou scanné du médecin qui vous adresse au CHRU - sans ce document votre demande ne sera pas prise en compte.Courrier ou ordonnance du médecin qui vous adresse au CHRU*Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, png, gif, Taille max. des fichiers : 8 MB.Nom du médecin qui vous suit au Centre de la Douleur Nom Prénom du médecin qui vous suit au Centre de la Douleur Prénom Motif de la consultation (à renseigner obligatoirement à partir de la prescription)*RGPD* J’ai lu et j’accepte la politique de confidentialité du CHRU de Tours ainsi que les mentions légalesLa collecte et le traitement des données à caractère personnel échangées avec le site du CHRU de Tours ont pour fondement légal le consentement de l'Utilisateur exprimé par votre clic sur cette case à cocher. Les données collectées seront conservées selon les dispositions législatives et règlementaires en vigueur. CAPTCHA
