Identité du patientNom de l'enfant* Nom Prénom de l'enfant* Prénom Sexe de l'enfant* Masculin Féminin Date de naissance de l'enfant* JJ slash MM slash AAAA Identité du responsable légalNom du responsable légal* Nom Prénom du responsable légal* Prénom Statut du responsable légal* CoordonnéesTéléphone du responsable légal* E-mail du responsable légal* Adresse du responsable légal* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Si l'adresse de l'enfant est différente de celle du responsable légal, merci de cocher cette case : Adresse de l'enfant si différente de celle du responsable légal* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Informations pour organiser au mieux votre rendez-vousNom du médecin qui vous adresse* Nom Prénom du médecin qui vous adresse* Prénom Adresse du médecin* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Pour quels symptômes* Respiratoire ORL/Ophtalmo Cutané Digestif Généralisé (anaphylaxie, choc) Autres symptômes Autres symptômes, merci de préciser* Quelles causes ?* Alimentaire Médicament Venins Pollens / Poils d'animaux / Moisissures Topique (produit appliqué sur la peau) Professionnelle (boulangerie, coiffure, etc.) Autres causes Autres causes, merci de préciser* Délais de réaction entre l'exposition et les symptômes* Quelques minutes Quelques heures Quelques jours Je ne sais pas S'agit-il d'une première consultation ou d'un suivi ?* Il s'agit d'une première consultation Il s'agit d'un suivi Courrier ou ordonnance du médecin qui vous adresse au CHRU*Types de fichiers acceptés : jpg, gif, png, pdf, Taille max. des fichiers : 8 MB.Attention : si 1ère consultation, merci de joindre une lettre du médecin précisant les motifs de la consultation et les symptômes et les délais de la ou des réactions.Indiquer le nom du professionnel qui suit l’enfant à l’hôpital* Motif de la consultation (à renseigner obligatoirement à partir de la prescription)*Téléphone pour être recontacté(e)* RGPD* J’ai lu et j’accepte la politique de confidentialité du CHRU de Tours ainsi que les mentions légalesLa collecte et le traitement des données à caractère personnel échangées avec le site du CHRU de Tours ont pour fondement légal le consentement de l'Utilisateur exprimé par votre clic sur cette case à cocher. Les données collectées seront conservées selon les dispositions législatives et règlementaires en vigueur.CAPTCHA
