ATTENTION : INFORMATION IMPORTANTE Le CTRLA n'est pas un centre de dépistage. Il s'adresse aux enfants déjà suivis pour leur trouble du langage ou des apprentissages. Vous devrez joindre en fin de formulaire les comptes rendus de bilan ou courriers de suivis concernant votre enfant, qui sont en votre possession (courriers numérisés). Ce formulaire s’adresse exclusivement aux demandes de rendez-vous : • de première fois • des enfants de plus de 5 ans et moins de 15 ans • des enfants de la région Centre Val de Loire Enfin, tous les dossiers incomplets sous 4 mois seront classés sans suite et une nouvelle demande de rendez-vous sera nécessaire au-delà de ce délais. Merci de votre compréhension Identité du patientNom de l'enfant* Prénom de l'enfant* Date de naissance de l'enfant* JJ slash MM slash AAAA Sexe de l'enfant* Masculin Féminin Identité du responsable légalNom du responsable légal* Nom Prénom du responsable légal* Prénom Statut du responsable légal* CoordonnéesTéléphone du responsable légal* E-mail du responsable légal* Adresse du responsable légal* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Si l'adresse de l'enfant est différente de celle du responsable légal, merci de cocher cette case : Nom de l'adulte hébergeant* Nom Prénom de l'adulte hébergeant* Prénom Adresse de l'enfant si différente de celle du responsable légal Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Téléphone de l'adulte hébergeant* Informations pour organiser au mieux votre rendez-vousPar qui êtes-vous adressé ?* Professionnel de santé École Démarche personnelle Autre (préciser ci-dessous) Vous avez choisi "Autre", merci de préciser...* Motif de la consultation*Bilans déjà réalisés Orthophoniste Psychologue de l’éducation nationale Psychologue ou neuro-psychologue libéral Psychomotricien, ergothérapeute… Suivis en cours*Orthophonie, psychomotricité... en libéral, CMP, CMPP, SESSAD…Aide à l’école*Aménagements, AESH, PAP, GEVASCO…Documents à joindre obligatoirement Pour valider votre demande, il faut nécessairement joindre au moins l’un de ces bilans. Joindre tous les documents actuellement en votre possession Documents à joindre obligatoirement* Bilan orthophonique Bilan psychométrique (psychologue de l’Education Nationale ou libéral) Bilan neuropsychologique Bilan psychomoteur ou d’ergothérapie Téléversez vos documents ici...* Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Types de fichiers acceptés : jpg, gif, png, pdf, Taille max. des fichiers : 8 MB, Max. des fichiers : 4. Hiddendocuments obligatoires renseignés Autres documents à joindre obligatoirement Pour valider votre demande, il faut nécessairement joindre au moins l’un de ces documents. Autres documents à joindre obligatoirement* Bulletin scolaire de l’année en cours (ou année passée) Courrier de l’enseignant Compte-rendu d’équipe éducative ou GEVASCO Hiddenautres documents obligatoires renseignés Téléversez les autres documents ici...* Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Types de fichiers acceptés : jpg, png, gif, pdf, Taille max. des fichiers : 8 MB, Max. des fichiers : 3. Si un médecin (pédiatre, pédopsychiatre …) vous adresse de façon spécifique, joindre son courrier* Je possède ce courrier Je n'ai pas ce courrier en ma possession Téléversez ici le courrier médical en lien avec le motif de rendez-vous*Types de fichiers acceptés : jpg, png, gif, pdf, Taille max. des fichiers : 8 MB.RGPD* J’ai lu et j’accepte la politique de confidentialité du CHRU de Tours ainsi que les mentions légalesLa collecte et le traitement des données à caractère personnel échangées avec le site du CHRU de Tours ont pour fondement légal le consentement de l'Utilisateur exprimé par votre clic sur cette case à cocher. Les données collectées seront conservées selon les dispositions législatives et règlementaires en vigueur. CAPTCHA
