Identité et coordonnées du patientNom d'usage* Nom Prénom* Prénom Nom de naissance Date de naissance* JJ slash MM slash AAAA Sexe* Masculin Féminin Téléphone du patient* E-mail du patient* Adresse du patient* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Identité et coordonnées du demandeurSi vous n'êtes pas le patient et que vous êtes la personne à contacter, merci de cocher la case ci-dessous afin de nous communiquer vos coordonnées. Nom du demandeur* Nom Prénom du demandeur* Prénom Téléphone du demandeur* E-mail du demandeur* Lien avec le patient* Informations pour organiser au mieux votre rendez-vousS'agit-il d'une 1ère consultation ou d'un rendez-vous de suivi à l'hôpital ?* Il s'agit d'une 1ère consultation Il s'agit d'un suivi Nom du médecin qui vous adresse au CHRU* Courrier du médecin qui vous adresse au CHRU*Types de fichiers acceptés : jpg, gif, png, pdf, Taille max. des fichiers : 8 MB.Attention - Joindre le courrier scanné ou photographié du médecin qui vous adresse. Sans ce courrier votre demande de rdv ne sera pas prise en compte.pdf, jpg, png, gif. Taille maxi 8Mo.Joindre le dernier bilan sanguin ou d’imagerie si possibleTypes de fichiers acceptés : jpg, gif, png, pdf, Taille max. des fichiers : 8 MB.pdf, jpg, png, gif. Taille maxi 8Mo.Nom du médecin ou de l'infirmière qui vous suit au CHRU* Voulez vous un rendez-vous :* Pour une consultation Pour un bilan Motif de la consultation et délai souhaité*Date de dernière consultation* Jour Mois Année RGPD* J’ai lu et j’accepte la politique de confidentialité du CHRU de Tours ainsi que les mentions légalesLa collecte et le traitement des données à caractère personnel échangées avec le site du CHRU de Tours ont pour fondement légal le consentement de l'Utilisateur exprimé par votre clic sur cette case à cocher. Les données collectées seront conservées selon les dispositions législatives et règlementaires en vigueur. CAPTCHA
