Identité du patientNom d'usage du patient* Nom Prénom du patient* Prénom Sexe* Masculin Féminin Nom de naissance Date de naissance* JJ slash MM slash AAAA Adresse du patient Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Téléphone du patient* E-mail du patient* Informations pour organiser au mieux votre rendez-vousS'agit-il d'une première consultation ou d'un suivi ?* Il s'agit d'une première consultation Il s'agit d'un suivi Nom du médecin qui vous adresse* Nom Prénom du médecin qui vous adresse* Prénom INFORMATION IMPORTANTE merci de joindre le courrier du médecin qui vous adresse au CHRU (scanné ou photographié).Sans ce document vous ne pourrez pas prendre rdv. Merci de votre compréhension. Courrier ou ordonnance du médecin qui vous adresse au CHRU*Formats acceptés : pdf, jpg, png, gif. 8 Mo maxi. Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, png, gif, Taille max. des fichiers : 8 MB.Nom du médecin qui vous suit au CHRU* Nom Prénom du médecin qui vous suit au CHRU* Prénom Motif de la consultation*À renseigner obligatoirement à partir de la prescription. Sans prescription, aucun rendez-vous ne sera donné.RGPD* J’ai lu et j’accepte la politique de confidentialité du CHRU de Tours ainsi que les mentions légalesLa collecte et le traitement des données à caractère personnel échangées avec le site du CHRU de Tours ont pour fondement légal le consentement de l'Utilisateur exprimé par votre clic sur cette case à cocher. Les données collectées seront conservées selon les dispositions législatives et règlementaires en vigueur. CAPTCHA
