Les cancers urologiques

L’urologie est une discipline médico-chirurgicale qui prend en charge les cancers mais aussi de nombreuses pathologies non cancéreuses de l’appareil génito-urinaire.

Fort de son expérience endoscopique, la chirurgie urologique « mini invasive » s’est largement développée.

Ainsi l’exérèse ouverte de cancers s’est transformée en ablation fermée des cancers par voie endoscopique ou par voie coelioscopique qu’elle soit robot assistée ou non. La chirurgie d’exérèse totale d’un organe atteint par un cancer s’est largement transformée en l’exérèse partielle de la tumeur dans un but de préservation de fonction d’organe.

Par exemple le cancer du rein et son carcinome à cellules claires typiques, bénéficie le plus souvent d’une chirurgie d’exérèse partielle permettant aux malades de vivre sans dialyse et sans insuffisance rénale. Cette exérèse partielle est rendue possible par la facilitation chirurgicale par de nouveaux instruments, du laser à la radiofréquence en passant par la chirurgie robot assistée.

Les tumeurs de la vessie (photo 1)

Après une stagnation des connaissances pendant plusieurs décades on a pu voir récemment des modifications de prise en charge. De chimiothérapies néoadjuvantes à des diagnostics de plus en plus fins et en passant par l’exérèse non ouverte de tumeurs de la vessie, les suites opératoires ont été améliorées. Et il existe aujourd’hui encore plusieurs innovations qui améliorent les suites comme la chirurgie robot assistée ou la réalimentation précoce.

Photo 1 : polype de vessie vu en échographie

Les tumeurs de la voie excrétrice supérieure

(carcinome urothélial ressemblant à la vessie mais dans la cavité urinaire du rein ou de l’uretère). Ces tumeurs sont des pathologies peu fréquentes mais graves.

Il y a encore peu d’année, le traitement de référence était l’ablation complète du rein et de l’uretère en chirurgie ouverte. Désormais avec l’apport de nouvelles technologies, nous pouvons conserver l’ensemble de la voie excrétrice en mettant une caméra dans l’uretère (urétéroscopie souple) et muni d’un laser, vaporiser la tumeur lorsqu’elle est petite et de bas grade.

Lorsque la lésion est trop volumineuse ou de trop haut grade, il convient encore de retirer le rein et l’uretère mais cette fois ci par voie coelioscopique robot assistée, cela permet au malade de ne pas avoir de cicatrice et de rester hospitalisé beaucoup moins longtemps. Dans certains cas, il est même possible de garder le rein et une partie de l’uretère en réimplantation l’uretère dans la vessie lorsque la tumeur est petite et très bas située.

Le cancer de la prostate

Il a lui aussi bénéficié de nouvelles technologies et la polémique autour de cette pathologie va du diagnostic au traitement. Même si le diagnostic de masse n’est pas recommandé, le diagnostic individuel permet de toucher près de la moitié de la population. Ce dépistage permet un diagnostic précoce de la maladie et dans un certain nombre de cas, nous pouvons isoler des cas dits « indolents » qui peuvent bénéficier d’une surveillance active.

La surveillance active est une technique qui permet de surveiller le malade étroitement, lui évitant les effets indésirables de traitements, sans toutefois permettre une évolution non vue. Cela permet, grâce aux PSA, à l’IRM (photo 2), aux biopsies de la prostate répétées, de ne pas avoir les effets indésirables des traitements.

Lorsqu’un traitement est indispensable, il existe plusieurs traitements en exploration par l’intermédiaire d’études (cryothérapie, ultrasons focalisés, photothérapie dynamique…) Dans certains cas, la curiethérapie est une option ainsi que les ultrasons focalisés (HIFU).

Photo 2 : IRM de la prostate

Les 2 traitements recommandés restent la radiothérapie (cf chapitre spécifique) qui a évolué au cours du temps ou la prostatectomie (ablation de la prostate et des vésicules séminales) qui de par les nouvelles technologies a vu les suites opératoires largement s’améliorer.

En effet par voie coelioscopique robot assistée (photo 3, 4, 5, 6), les malades restent en post opératoire de 1 à 4 jours avec des durées de sondage, durée d’arrêt de travail, durée d’hospitalisation, délai pour recouvrer une continence parfaite largement diminués. La dysfonction érectile induite n’est le plus souvent que transitoire et grâce à de nouvelles thérapies (médicaments ou injections ou intervention) bénéficie d’une prise en charge totale avec 100 % d’érections post opératoires.

Le service d’urologie du CHRU de Tours a été à l’initiative de la création de l’Institut de la prostate. Cet institut permet une prise en charge adaptée rapide personnalisée des malades atteints de pathologies prostatique grâce à un numéro direct depuis l’extérieur, les malades ou leur médecin généraliste pourront obtenir l’avis d’un spécialiste référent, les membres de l’Institut se réunissent régulièrement pour discuter des dossiers de cancer de la prostate mais aussi pour mettre en place des études cliniques et permettre d’évaluer et valoriser les nouvelles technologies.

Les cancers de la verge ou du testicule 

Ces cancers restent rares, il y a eu peu d’évolution dans leur prise en charge récemment.  Du fait de la rareté, il est indispensable de consulter des centres référents en la matière comme c’est le cas dans notre établissement.

L’urologie a un rôle depuis le diagnostic jusqu’au traitement ultime de chacun des cancers, le diagnostic du cancer s’est aussi largement amélioré par de nouvelles techniques biochimiques, d’imagerie ou d’anatomopathologie.

Mais c’est à l’urologue, grâce à un interrogatoire fiable et de bons examens complémentaires de mener à bien le diagnostic.

Les prises en charge thérapeutique le plus souvent suivent les recommandations nationales et internationales suivies au sein de réunions multidisciplinaires ou les urologues présentent le dossier de leurs malades afin de discuter de meilleures alternatives thérapeutiques.