Les cancers gynécologiques

Les cancers gynécologiques sont par ordre de fréquence les cancers du corps de l’utérus (ou cancers de l’endomètre), les cancers de l’ovaire, les cancers du col de l’utérus, et les cancers de la vulve. Au CHRU de Tours, ce sont environ 150 femmes qui sont traitées chaque année pour un cancer gynécologique.

Les cancers du corps de l’utérus

Avec plus de 6 500 nouveaux cas par an en France, c’est le cancer gynécologique le plus fréquent, mais aussi celui qui a le pronostic le plus favorable. Il représente la 3ème cause de décès par cancer chez la femme. Il s’agit très majoritairement d’un cancer de la femme ménopausée, souvent obèse, se révélant par des saignements gynécologiques. Son traitement repose principalement, dans les stades de début et les adénocarcinomes endométrioides (forme la plus fréquente), sur des interventions chirurgicales de type chirurgie mini-invasive, faites par voie cœlioscopique (et parfois cœlio-vaginale). Il comporte le plus souvent une hystérectomie totale avec annexectomie et parfois un prélèvement ganglionnaire de type ganglion sentinelle ou curages pelviens. 

Selon les facteurs pronostiques la chirurgie est éventuellement complétée par un traitement de radiothérapie. Les formes de début avec des facteurs pronostiques péjoratifs (emboles, grade 3 ou atteinte ganglionnaire) ainsi que les formes plus avancées relèvent d’approches thérapeutiques plus complexes pouvant associer, en plus d’une chirurgie plus étendue et de la radiothérapie, de la chimiothérapie ; elles ont un pronostic moins favorable.

Les cancers de l’ovaire

Avec 4400 nouveaux cas par an en France, les cancers de l’ovaire représentent la 5ème cause de cancer chez les femmes. C’est le plus grave des cancers gynécologiques car il est découvert deux fois sur trois à un stade avancé. Le traitement repose sur une chirurgie dont l’objectif est d’enlever la totalité de la maladie, ce qui peut conduire à des gestes chirurgicaux très lourds en fonction de l’extension de la maladie dans la cavité abdominale. Elle se réalise souvent en deux temps avec une cœlioscopie diagnostique et d’opérabilité permettant de faire des biopsies et d ‘évaluer la possibilité d’exérèse de la tumeur, puis une laparotomie qui doit être pratiquée par des équipes spécialisées. Le traitement chirurgical est le plus souvent précédé ou suivi d’une chimiothérapie. 

La préservation de la fertilité n’est possible que dans les formes de début de bon pronostic. L’arrivée des thérapies ciblées laisse entrevoir de nouvelles avancées thérapeutiques. Les équipes du CHRU de Tours réunissent les compétences en gynécologie, imagerie, oncologie médicale et anatomie pathologique en particulier pour répondre favorablement à la création d’un Centre expert régional des cancers de l’ovaire lorsque l’Institut national du cancer (INCa) en aura établi les critères à l’échelon national. Une plaquette de « Prise en charge des patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire » est à la disposition du grand public.

Les cancers du col de l’utérus

Ils représentent environ 3000 nouveaux cas par an en France. Ils concernent la femme jeune, car ils sont pour moitié diagnostiqués autour de l’âge de 40 ans. Leur évolution et leur gravité dépendent du stade de la maladie. Leur prise en charge dépend du stade de la maladie et, dans les formes de début, du volume de la tumeur. Le traitement repose le plus souvent sur l’association de la chirurgie et de la radiothérapie, parfois associé à une chimiothérapie. 

L’équipe de gynécologie recourt largement à la chirurgie mini invasive, grâce à la cœliochirurgie et à l’assistance robotique, permettant d’améliorer la précision des gestes chirurgicaux et la récupération post opératoire. Le CHRU de Tours s’est équipé dès 2007 d’un robot chirurgical, permettant à l’équipe de gynécologie d’être pionnière dans la prise en charge des cancers gynécologiques par voie cœlioscopique robot assistée. 

Des procédures permettant de préserver la fertilité sont proposées lorsque cela est possible. D’étiologie virale, lié aux Papillomavirus (HPV), le cancer du col de l’utérus est une maladie dont l’incidence en France a diminué grâce au dépistage par le frottis cervico utérin (FCU), recommandé chez toutes les femmes, même vaccinées, tous les 3 ans de 25 à 65 ans.

Pour les patientes n’ayant pas effectué de FCU, il existe une possibilité de faire un auto-prélèvement à la recherche de virus HPV (kits disponibles chez les médecins généralistes) : si le test est négatif, il est alors possible d’éviter de faire le FCU. L’incidence du cancer du col devrait continuer de diminuer si la vaccination contre l’HPV qui existe depuis 10 ans était largement effectuée, ce qui n’est pas le cas en France. La vaccination permettrait d’éviter chez les femmes de 85 à 93% des cancers du col, de la vulve et du vagin. Elle consiste en deux ou trois injections réalisées entre 11 et 19 ans. 

Il est le plus souvent possible de dépister la maladie dans sa phase précancéreuse à l’aide du FCU puis de biopsies dirigées par une colposcopie. Le service de gynécologie dispose d’un centre de colposcopie dont l’objectif est de prendre en charge les patientes ayant des frottis anormaux. Cette consultation permet de découvrir les lésions à leurs phases précancéreuses. En 2017, ce sont plus de 500 femmes qui ont consulté au centre de colposcopie. Une centaine d’entre elles ont été traitées par un geste chirurgical simple (la conisation) d’une lésion précancéreuse dont l’évolution sans traitement aurait été une maladie cancéreuse infiltrante.

Les cancers de la vulve

Il s’agit du cancer gynécologique le plus rare, avec environ 600 nouveaux cas par an en France. Il survient le plus souvent chez des femmes âgées (fréquemment au delà de 70 ans), soit, chez les femmes âgées, sur un terrain de maladie chronique de la peau de la région vulvaire, volontiers responsable de démangeaisons (le lichen scléreux), soit, chez les femmes les plus jeunes, dans un contexte d’infection virale à Papillomavirus (HPV). La maladie peut être dépistée au stade précancéreux (VIN), ou au stade infiltrant. 

Une consultation de pathologie vulvaire, en collaboration avec l’équipe de dermatologie, permet de prendre en charge les patientes de la manière la plus adaptée. La prise en charge des cancers de la vulve, du fait de leur faible fréquence, doit être faite dans un centre de référence : l’équipe de gynécologie traite 15 à 20 femmes par an pour un cancer invasif de la vulve. 

Le traitement des lésions précancéreuses repose surtout sur l’ablation localisée et superficielle des lésions. Par contre celui des cancers infiltrants repose aussi souvent que possible sur l’exérèse chirurgicale large des lésions vulvaires, associée à une exploration ganglionnaire inguinale par prélèvement des ganglions sentinelles associé ou non à des curages ganglionnaires. 

Dans les formes localement évoluées avec des tumeurs volumineuses, des gestes plastiques spécialisés de reconstruction vulvaire sont nécessaires dans le même temps opératoire : l’équipe de gynécologie du CHRU de Tours maitrise les différentes techniques de lambeaux auxquels il peut être nécessaire de recourir. Les problèmes de cicatrisation étant fréquents dans cette région, nous disposons du matériel nécessaire utilisé soit pour la prévention soit pour une meilleure prise en charge de ces complications (VAC thérapie). 

Lorsqu’il existe des facteurs pronostiques défavorables, le traitement peut être complété par un traitement de radiothérapie. Lorsque le traitement chirurgical ne peut pas être réalisé d’emblée dans des conditions satisfaisantes, l’alternative thérapeutique comporte un traitement par association radiothérapie-chimiothérapie suivie ou non d’un traitement chirurgical en fonction de la réponse tumorale. 

Pour tous ces cancers, les traitements sont associés à une prise en charge psychologique, à la mise en place d’espace d’échanges avec les professionnels de santé, ainsi qu’un plan de soins personnalisé, incluant la surveillance après traitement. 

L’équipe de gynécologie du CHRU de Tours participe activement à la recherche clinique dans l’espoir de diminuer l’agressivité de la prise en charge tout en préservant à la fois la qualité des soins et la qualité de vie.