Identité du patientNom de l'enfant* Nom Prénom de l'enfant* Prénom Sexe de l'enfant* Masculin Féminin Date de naissance de l'enfant* JJ slash MM slash AAAA Identité du responsable légalNom du responsable légal* Nom Prénom du responsable légal* Prénom Statut du responsable légal* CoordonnéesTéléphone du responsable légal* E-mail du responsable légal* Adresse du responsable légal* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Si l'adresse de l'enfant est différente de celle du responsable légal, merci de cocher cette case : Adresse de l'enfant si différente de celle du responsable légal* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Téléphone* Informations pour organiser au mieux votre rendez-vousS'agit-il d'une première consultation ou d'un suivi ?* Il s'agit d'une première consultation Il s'agit d'un suivi Nom du médecin qui vous adresse* Nom Prénom du médecin qui vous adresse* Prénom Coordonnées du médecin qui vous adresse* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Attention - OBLIGATOIRE SI 1ère CONSULTATION - merci de joindre la prescription du médecin ainsi que tous vos comptes rendus d'examens complémentaires (biologie, radiologie...) photographiés ou scannés. Sans ces documents votre demande ne sera pas prise en compte.Prescription du médecin qui vous adresse et comptes rendus*Types de fichiers acceptés : jpg, gif, png, pdf, Taille max. des fichiers : 8 MB.Types de fichiers autorisés : ".JPG", ".GIF", ".PNG", ".PDF" - maxi 8 MoIndiquer le nom du médecin qui suit l’enfant à l’hôpital* Motif de la consultation*(à renseigner obligatoirement à partir de la prescription.)RGPD* J’ai lu et j’accepte la politique de confidentialité du CHRU de Tours ainsi que les mentions légalesLa collecte et le traitement des données à caractère personnel échangées avec le site du CHRU de Tours ont pour fondement légal le consentement de l'Utilisateur exprimé par votre clic sur cette case à cocher. Les données collectées seront conservées selon les dispositions législatives et règlementaires en vigueur. CAPTCHA
