Identité et coordonnées du patientNom d'usage* Nom Prénom* Prénom Sexe* Masculin Féminin Nom de naissance* Date de naissance* JJ slash MM slash AAAA Adresse* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Téléphone* E-mail* Avez-vous un médecin traitant ?* Oui Non Nom du médecin traitant* Prénom du médecin traitant* Adresse du médecin traitant* Adresse ligne1 Adresse ligne 2 Ville Code postal Identité et coordonnées du demandeurSi vous n'êtes pas le patient, mais son représentant légal, merci de cocher la case ci-dessous : Identité et coordonnées du demandeur* Nom du demandeur Identité et coordonnées du demandeur* Prénom du demandeur Adresse du demandeur* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Téléphone du demandeur* E-mail du demandeur* Lien avec le patient* Informations pour organiser au mieux votre rendez-vous1ère consultation ou Suivi ?*S'agit-il d'une 1ère consultation ou d'un rendez-vous de suivi à l'hôpital ? Il s'agit d'une 1ère consultation Il s'agit d'un Suivi Nom du médecin qui vous suit à l'hôpital* nom du médecin Prénom du médecin qui vous suit à l'hôpital* prénom du médecin Motif de la consultation*Nom du médecin qui vous adresse :* Nom du médecin Prénom du médecin qui vous adresse :* Prénom du médecin DOCUMENTS À COMMUNIQUER Merci de joindre ci-dessous le courrier du médecin qui vous adresse au CHRU (scanné ou photographié). Sans ce document, votre demande de rendez-vous ne sera pas prise en compte. Joindre le document demandé*Sans ce document, votre demande de rendez-vous ne sera pas prise en compte.Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, png, gif, Taille max. des fichiers : 8 MB.RGPD* J’ai lu et j’accepte la politique de confidentialité du CHRU de Tours ainsi que les mentions légalesLa collecte et le traitement des données à caractère personnel échangées avec le site du CHRU de Tours ont pour fondement légal le consentement de l'Utilisateur exprimé par votre clic sur cette case à cocher. Les données collectées seront conservées selon les dispositions législatives et règlementaires en vigueur. CAPTCHARGPD J’accepte la politique de confidentialité. Accessibilité Afin d'être accessible au plus grand nombre, nous vous informons que vous avez la possibilité de modifier la taille d’affichage du contenu de notre site. Pour cela, voici les commandes à reproduire à l'aide de votre clavier : Zoom avant CTRL + + Zoom arrière CTRL + - Remise à zéro CTRL + 0 Numéros d'urgence × Standard : 02 47 47 47 47 Urgences : 15
