Demande de rendez-vous pour les consultations externes de Médecine interne et immunologie adultes

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1ère consultation ou Suivi ?*

S'agit-il d'une 1ère consultation ou d'un rendez-vous de suivi à l'hôpital ?

Il s'agit d'une 1ère consultation

Il s'agit d'un Suivi

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Date de votre dernier rendez-vous*

1ère consultation avec ou sans adressage par un médecin ?*

AVEC adressage par un médecin

SANS adressage par un médecin

RAPPEL

Pour cette consultation hors parcours de soins, vous ne bénéficierez pas du tiers payant.

Merci de votre compréhension.

Motil de la consultation*

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S'agit-il d'un deuxième avis ?*

Oui

Non

Rendez-vous urgent ?

(Complication ou poussée de la maladie)

Contraintes d'agenda ?

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DOCUMENTS À COMMUNIQUER

Merci de joindre ci-dessous les courriers des professionnels de santé extérieurs et examens en votre possession (scannés ou photographiés).

Joindre les documents demandés*

Sans ces documents, votre demande de rendez-vous ne sera pas prise en compte. Formats acceptés : pdf, jpg, png, gif. Taille maxi 8Mo. 4 fichiers maxi.

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