Identité du patientNom d'usage du patient* Nom Prénom du patient* Prénom Nom de naissance Sexe* Masculin Féminin Date de naissance* JJ slash MM slash AAAA Adresse du patient Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Téléphone du patient* E-mail du patient* Informations pour organiser au mieux votre rendez-vousS'agit-il d'une première consultation ou d'un suivi ?* Il s'agit d'une première consultation Il s'agit d'un suivi Nom du médecin qui vous adresse* Nom Prénom du médecin qui vous adresse* Prénom Attention : Information importante : (OBLIGATOIRE SI 1ère CONSULTATION - merci de joindre le courrier du médecin qui vous adresse au CHRU - sans ce document vous ne pourrez pas prendre rdv).Courrier ou ordonnance du médecin qui vous adresse au CHRU*Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, png, gif, Taille max. des fichiers : 8 MB.Nom du médecin qui vous suit au CHRU* Nom Prénom du médecin qui vous suit au CHRU* Prénom Motif de la consultation (à renseigner obligatoirement à partir de la prescription)*RGPD* J’ai lu et j’accepte la politique de confidentialité du CHRU de Tours ainsi que les mentions légalesLa collecte et le traitement des données à caractère personnel échangées avec le site du CHRU de Tours ont pour fondement légal le consentement de l'Utilisateur exprimé par votre clic sur cette case à cocher. Les données collectées seront conservées selon les dispositions législatives et règlementaires en vigueur. CAPTCHA
