INFORMATION IMPORTANTE Ce formulaire de demande de rendez-vous s’adresse exclusivement aux patients qui recherchent un premier contact pour le diagnostic d’un trouble du sommeil. Il ne s’adresse pas aux patients déjà suivis pour un trouble du sommeil, que ce soit par un médecin du CHRU ou par un autre médecin. Joindre le courrier scanné ou photographié du médecin qui vous adresse. Sans ce courrier, votre demande de rdv ne sera pas prise en compte. Merci de votre compréhension. Identité et coordonnées du patientNom d'usage* Nom Prénom* Prénom Nom de naissance* Date de naissance* JJ slash MM slash AAAA Adresse* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Téléphone* E-mail* Identité et coordonnées du demandeurSi vous n'êtes pas le patient, mais la personne à contacter, cochez la case ci-dessous : Identité et coordonnées du demandeur* Nom Identité et coordonnées du demandeur* Prénom Téléphone du demandeur* E-mail du demandeur* Lien avec le patient*Merci de préciser votre lien de parenté avec le patient (père, mère, ami, tuteur...) Informations pour organiser au mieux votre rendez-vousMotif de la demande de rendez-vous* Ronflements Suspicion d'apnée du sommeil Insomnie Autres Test de maintien d'éveil APNÉE DU SOMMEIL Le diagnostic des apnées du sommeil repose sur un enregistrement nocturne à domicile. Cet examen nécessite que vous veniez chercher l’appareillage un soir et que vous le rameniez le lendemain matin, en semaine. Pouvez-vous assurer ces déplacements ?* Oui Non Vous indiquez ne pas pouvoir assurer ces déplacements : Puisque cela n’est pas possible (autonomie réduite, domicile éloigné...) une consultation préalable sera organisée. INSOMNIE Nous vous informons que vous recevrez la convocation par courrier postal dans un délai de 6 à 9 mois. Vous pouvez également vous adresser à un somnologue de ville. Merci de votre compréhension. AUTRES MOTIFS Parasomnies, hypersomnies, narcolepsie, syndrome des jambes sans repos. Précisez votre professionVotre poste de travail est-il soumis à aptitude ?* Oui Non Autre professionSi votre poste de travail n'est pas soumis à aptitude, merci de préciser votre profession. Êtes-vous en arrêt de travail ?* Oui Non Joindre le courrier photographié ou scanné du médecin qui vous adresse.*Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, png, gif, Taille max. des fichiers : 8 MB.Sans ce courrier, votre demande de rendez-vous ne sera pas prise en compte. Formats acceptés : pdf, jpg, png, gif. Taille maxi 8Mo.RGPD* J’ai lu et j’accepte la politique de confidentialité du CHRU de Tours ainsi que les mentions légalesLa collecte et le traitement des données à caractère personnel échangées avec le site du CHRU de Tours ont pour fondement légal le consentement de l'Utilisateur exprimé par votre clic sur cette case à cocher. Les données collectées seront conservées selon les dispositions législatives et règlementaires en vigueur. CAPTCHA
